Tri glavne osobine malignih ćelija su nekontrolisan rast, invazivnost i sposobnost da daju metastaze, odnosno da se šire na udaljena mesta u telu. Upravo mogućnost razvoja i rasta tumora na udaljenim tkivima ili organima čini ovu bolest toliko nepredvidivom i teško izlečivom.
Šta je metastaza
Kada maligne ćelije metastaziraju, one formiraju novo tkivo koje se naziva metastaza ili sekundarni tumor, a njegove ćelije imaju iste karakteristike kao i ćelije primarnog raka. To znači da ukoliko tumor dojke metastazira u pluća, sekundarni karcinom neće biti formiran od abnormalnih ćelija pluća, već će ga činiti maligne ćelije dojki. Iako tumorske ćelije mogu da razviju svoje kolonije u mnogim telesnim tkivima i organima, kosti, pluća, jetra i mozak su najčešća mesta na kojima se javljaju metastaze.
Kako nastaju metastaze?
Metastaza je krajnji rezultat procesa koji se odvija u nekoliko stadijuma.Normalne ćelije čvrstih tkiva i organa, zahvaljujući gradivnoj podlozi (ekstracelularnom matriksu) i adhezivnim molekulima, drže se na okupu i miruju na jednom mestu.Ovo pravilo ne važi za abnormalne maligne ćelije raka jer one imaju sposobnost da se otrgnu od ekstracelularnog matriksa. Da bi ćelije mogle da “putuju” po telu, moraju da probiju zid krvnih ili limfnih sudova, te da se putem krvotoka ili limfom transportuju do najpogodnijih udaljenih tkiva ili organa gde će stvoriti nove kolonije. Veliki broj malignih ćelija u međuvremenu umire jer organizam aktivira odbrambene mehanizme.Za deo ćelija raka koje prežive, najvažniji faktor rasta predstavlja angiogeneza, odnosno stvaranje mreže novih krvnih sudova, koje će hraniti maligne ćelije na novom mestu.Kada se angiogeneza uspostavi, metastaza postaje autonomna i može samostalno da preživi.
Gde se najčešće javljaju?
Iako većina tumora ima specifičan obrazac širenja, nikada se sa sigurnošću ne može predvideti gde će se razviti metastaze. Neki organi poput pluća, jetre i mozga, podložniji su i ranjiviji, te lakše postaju mesta na kojima će se metastaza razviti, dok su koža ili bubrezi netipične lokacije razvoja malignih kolonija. Bilo da putuju krvlju ili limfom, kancerozne ćjelije zaustavljaju se na prvom pogodnom mestu. U krvotoku to obično biva prva mreža kapilara. Krv iz većine organa odlazi u pluća i na tom putu prolazi kroz plućne kapilare, te ne čudi što je ovaj organ najčešće mesto metastaza. Slično je i sa jetrom, koja filtrira krv organa sistema za varenje. Upravo zato primarni tumori sistema za varenje daju metastaze na jetru. Postoje tumori koji metastaziraju na, za sada, neobjašnjiv način, poput raka prostate koji zahvata i kosti.
Tokom operacije, uobičajena je praksa uklanjanja glavnih limfnih čvorova koji dreniraju organ zahvaćen tumorom. Tako se prilikom operacije raka dojke odstranjuju i limfni čvorovi u predelu pazuha, jer postoji velika verovatnoća da i oni sadrže kancerozne ćelije.
Zašto se metastaze retko otkrivaju na vreme?
Presudni faktor u lečenju metastaza jeste vreme otkrivanja bolesti. Međutim, čak ni uspešna hirurška resekcija primarnog tumora, niti odlazak na redovne lekarske kontrole ne doprinose ranom dijagnostikovanju širenja tumora, pre svega zbog mogućnosti postojanja mikrometastaza – pojedinačnih malignih ćelija ili njihovih skupina, koje su suviše male da bi ih bilo koji skener mogao registrovati.
Za veoma mali broj tumora postoje testovi krvi dovoljno osetljivi na određene proteine koje luče maligne ćelije, ali u većini slučajeva lekari mogu samo da procenjuju da li postoji mogućnost daljeg širenja.
Predviđanje se može temeljiti na osnovu iskustva u lečenju pacijenata sa sličnim tokom bolesti, ili ukoliko se nakon operacije primarnog tumora, u odstranjenom delu pronađu maligne ćelije koje su zahvatile i krvne sudove, te postoji mogućnost da su dospele i u krvotok. Analiza izvađenih limfnih čvorova najsigurniji je pokazatelj da li je tumor počeo da se širi, a to se donekle može zaključiti i na osnovu stepena primarnog tumora – što je viši, to je tumor agresivniji i samim tim skloniji da daje metastaze i širenju.
Kada postoji i najmanja sumnja da bi primarni rak mogao da metastazira, nakon njegovog hirurškog odstranjivanja uvode se hemoterapija, zračenje ili hormonska terapija, kako bi se maligne ćelije zaustavile u daljem širenju.
TUMOR METASTAZE U PLUĆIMA
Pluća su osetljiv mekotkivni organ, višestruko povezan sa ostalim telesnim sistemima koji učestvuju u prenosu kiseonika i hranljivih sastojaka. Upravo ih veza sa drugim sistemima i organima čini ranjivim i prijemčivim za bolesti, te se primarni tumori dojke, debelog creva, prostate, bešike, kao i sarkomi, često daju metastaze u pluća.
Simptomi metastaze u plućima i komplikacije
Simtomi metastaze u plućima najčešće su veoma neprijatni i podrazumevaju pojavu dugotrajnog kašlja, iskašljavanja krvi, česte infekcije pluća, bol ili neugodan osećaj u grudima. Ukoliko tumor suzi ili blokira bronhije, disanje postaje otežano i javlja se hroničan nedostatak vazduha. Nakupljanje tečnosti između listova plućne maramice predstavlja čestu komplikaciju metastaze tumora. Kada se tečnost toliko nakupi da počinje da vrši pritisak na pluća, nastaju problemi sa disanjem praćeni upornim, probadajućim bolom, pa je neophodno što pre uraditi drenažu tečnosti.
Dijagnostika
U praksi se koristi mnoštvo dijagnostičkih metoda za otkrivanje metastaza tumora u plućima. Rendgenskim snimkom, CT ili PET skenerom, pokušava se što preciznije utvrditi veličina i mesto tumora. Ponekad je potrebno uraditi biopsiju, postupak kojim se na osnovu malog uzorka iz pluća zaključuje koja je vrsta kanceroznih ćelija uzrokovala metastaze na plućima. Biopsija se najčešće izvodi tokom CT skeniranja.
Lečenje
U većini slučajeva, metastaze u plućima su indikacija da se primarni tumor raširio u krvotok, obično u obliku pojedinačnih ćelija ili malih skupina koje prolaze neprimećeno tokom rendgenskog pregleda ili CT skeniranja. To znači da operativno uklanjanje vidljivog dela tumora nije garancija da je lečenje završeno uspešno. Zbog toga se uvodi hemoterapija da bi se uništile i eventualne “nevidljive” ćelije tumora. Procenat izlečenih pacijenata sa metastazama u plućima veoma je mali, mogućnost petogodišnjeg preživljavanja se povećava ukoliko metastaze imaju poreklo od raka testisa ili limfoma.Zračenje, uvođenje stenta ili laserska terapija sprovode se mnogo redje, obično da bi se ublažili simptomi i obezbedio kvalitetniji život.
METASTAZE TUMORA U JETRI
Jetra je organ koji ima veliku prokrvljenost, što je čini veoma pogodnim mestom za stvaranje metastaza tumora. Kada se tumor proširi u jetru, najčešće zahvata tkiva u blizini krvnih sudova, pošto su ona dobar izvor hrane i kiseonika. Primarni tumor koji daje metastaze na jetru obično nastaje na debelom crevu, želucu, pankreasu, dojkama, plućima ili oku. Jedini tumor koji nikada ne metastazira u jetru je rak mozga.
Simptomi metastaze tumora na jetri i komplikacije
Početni simptomi su blagi i podrazumevaju gubitak apetita i telesne težine, uz pojavu povišene temperature. Jetra vremenom postaje uvećana, tvrda i osetljiva na dodir. Sve dok tumorska izraslina ne blokira žučni kanal, žutica je jedva primetna. Vremenom se može javiti ascites, odnosno nakupljanje tečnosti u stomačnoj duplji, zbog čega abdomen postaje natečen. U poslednjem stadijumu bolesti žutica se pojačava, a usled otkazivanja funkcija jetre i slabog filtriranja štetnih materija iz organizma, dolazi do povećane koncentracije otrova u mozgu, te do razvoja encefalopatije – stanja izmenjene svesti, koje se završava komom i smrću.
Dijagnostika
Na postojanje metastaza tumora u jetri može ukazati analiza rezultata testa krvi koja pokazuje povećan nivo bilirubina, pojačano lučenje jetrenih enzima – transaminaza (AST i ALT) ili povišenu alkalnu fosfatazu (AFP). Na osnovu ovih nalaza pacijenti se upućuju na ultrasnografiju, kompjuterizovanu termografiju (CT) ili magnetnu rezonancu (MRI). Ukoliko se radi o manjim metastazama koje se ne mogu jasno uočiti ili postoji teškoća razlikovanja tumorskih skupina od ciroze jetre i drugih abnormalnosti, vrši se biopsija tako što se vadi manji uzorak tkiva jetre, koji se potom šalje na analizu.
Metastaza tumora na jetri lečenje
Mogućnosti lečenja metastaza u jetri prilično su ograničene i zavise od veličine tumorske kolonije, kao i uspešnosti lečenja primarnog tumora. Generalno, prognoza je veoma loša. Hirurško odstranjivanje tumora moguće je samo u slučajevima postojanja jedne ili nekoliko manjih lezija, posebno ako potiču od raka creva. Kod većine pacijenata terapija podrazumeva primenu citostatika kojima je moguće postići privremeno smanjenje metastaze i eventualno produženje života bolesnika. U retkim slučajevima lekari se odlučuju za terapiju zračenjem, koja osim ublažavanja bola, nema drugih korisnih dejstava.
METASTAZE TUMORA U KOSTIMA
Kosti su najčešće mesto metastaze primarnog tumora pluća, dojke, prostate, bubrega ili tiroidne žlezde i obično se lokalizuju na kičmenom stubu, karlici i rebrima. Ćelije tumora koje daju metstaze u kost mogu da oštete koštano tkivo i dovedu do brojnih simtoma, od kojih su najspecifičniji ruptura i povećanje nivoa kalcijuma u krvi.
Simptomi metastaze tumora u kostima i komplikacije
Bol je najčešći i obično prvi simptom koji ukazuje da se tumor proširio u kosti. Sa napredovanjem bolesti, osećaj bola postaje sve jači, posebno u periodima mirovanja kada su mišići opušteni. Kako kosti slabe, postaju ranjive te se i pri minimalnim povredama mogu javiti prelomi ruku, nogu i kičme. Frakture i oštećenja kostiju obično su praćene povećanjem nivoa kalcijuma u krvi (hiperkalcenijom), što može dovesti do gubitka apetita, pojačanog osećaja žeđi, konstipacije, umora i kofuzije, sa komom kao krajnjim ishodom. Kada se tumor proširi na kosti kičmenog stuba, počinje da pritiska kičmenu moždinu, te se pored bola javlja osećaj slabosti u nogama, a nastaju i problemi sa varenjem ili bešikom. Ukoliko kancer zahvati koštanu srž, javlja se poremećaj proizvodnje krvnih ćelija i u vezi sa tim do razvoja anemije, podložnosti infekcijama ili do obilnih krvarenja.
Dijagnostika
U veoma retkim slučajevima metastaza u kostima otkriva se u ranim stadijumima, pre pojave simtoma.
Rezultati testova krvi na kojima se očitava povećan nivo kalcijuma ili veća količina enzima alkalne fosfataze mogu biti prvi korak u dijagnostikovanju metastaze tumora u kostima. Dalje se pacijenti upućuju na skeniranje kostiju, jer se na snimku kancerozne lezije prikazuju kao tamnija područja, ili na rendgensko zračenje koje pruža informacije o delu skeleta na koji se tumor proširio. Jedna od najpouzdanijih metoda je CT skener koji daje više poprečnih slika i može prikazati osteolitične metastaze (običan skener ih nekad ne registruje). Kada postoje indikacije da je metastaza zahvatila kičmeni stub, obično se radi snimanje magnetnom rezonancom (MR).
Lečenje metastaze tumora u kostima
Mogućnost lečenja promena u kostima zavisi od uspešnosti terapije primarnog tumora. Osnovni oblici lečenja su hemoterapija i zračenje, no često su neophodne dodatne terapije i intervencije kako bi se poboljšao kvalitet života pacijenta i sprečile eventualne komplikacije. Obično se uvode lekovi iz grupe bifosfonata, koji ublažavaju osteolizu (razgradnju kostiju) i sa njom povezanu hiperkalcemiju. Neki tipovi metastatskih tumora podrazumevaju i primenu hormonske terapije koja smanjuje lučenja hormona kako oni ne bi dodatno stimulisali rast tumora, kao što je to slučaj sa estrogenima koji promovišu razvoj tumora dojke sa metastazama u kostima.
U slučajevima kada postoji povišen rizik od fraktura, operativni zahvat je jedina mogućnost stabilizacije kostiju, što podrazumeva ugradnju metalnog implantata kako bi se kost dodatno ojačala.
METASTAZE TUMORA U MOZGU
Metastaze tumora u mozgu veoma su česte i javljaju se kod 10-30% pacijenata sa malignim oboljenjem. Obično potiču od primarnog raka pluća, dojke, bubrega, gastrointestinalnog trakta, ali i od melanoma.
Simptomi metastaze tumora u mozgu i komplikacije
Pošto ćelije tumora direkno uništavaju zdravo moždano tkivo, ili ga čestim upalama i otocima indirektno oštećuju, komplikacije metastaza u mozgu u najužoj su vezi sa propadanjem funkcija ovog vitalnog organa. Početni simtomi se javljaju u vidu čestih glavobolja, obično praćenih povraćanjem, i to kao reakcija na kompresiju mozga izazvanu tumorom. Kako se tumor širi, promene u ponašanju i ličnosti bolesnika bivaju sve izraženije. Poremećaji ravnoteže, govora, vida, samo su neke u nizu manifestacija metastaza tumora u mozgu.
Dijagnostika
Pregled očiju oftalmoskopom može dati informacije o eventualnom postojanju otoka na zadnjem delu oka, koji je uzrokovan pritiskom na mozak.Ukoliko lekar utvrdi da kod pacijenta postoji poremećaj ravnoteže, smanjeno čulo osećaja u rukama i nogama, te nedovoljna snaga ekstremiteta, obično se radi skeniranje glave, ili snimanje magnetnom rezonancom (veoma osetljiva metoda otkrivanja pramena u mozgu). Analiza moždanog tkiva, izvađenog bilo tokom operacije ili biopsijom, najbolje pokazuje koja je vrsta malignih ćelija metastazirala u mozak.
Metastaze na mozgu lečenje
ako postoje metstaze na mozgu operacija maže biti uspešna jedino u slučajevima kada postoji jedna lezija u mozgu ili ukoliko tumor nije zahvatio i druge organe. Ponekad se kod dubokih metastaza hirurški odstranjuje veći deo tumora, kako bi se donekle smanjio pritisak mase tumora na mozak. Terapija zračenjem sprovodi se samo u slučaju da metastaze na mozgu dobro reaguju na takvo lečenje.Često je potrebno uvesti lekove iz grupe kortikosteroida kako bi se smanjilo oticanje moždanog tkiva, kao i medikamente za sprečavanje napada i kontrolu bolova.
